Es un método que se emplea en la investigación de accidentes del trabajo con el fin de identificar los elementos que condujeron a la producción del mismo y eliminarlos o modificarlos de tal forma, que el mismo incidente no se reproduzca.-
Se basa en un proceso lógico de causa efecto, con elobjetivo de entender el evento y permitir encontrar formas de mejoras mediante la intervención en las variables esenciales u orígenes predominantes.-
En virtud de esto, facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes.-
OBJETO
El "árbol de la causa" muestra los efectos de un problema así como sus causas profundas y permite identificar las verdaderas raíces de un accidente. Sus principales objetivos son:
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención
• Excluir la búsqueda de la “culpabilidad” como causa del accidente
• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.
PROCEDIMIENTO
Las fases del método son las siguientes:
1.- Recolección de Información:
Se persigue reconstruir "in situ" qué circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la empresa, etc y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.
En la acción que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles:
Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios de valor.
Los HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos.
Las INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas)
Los JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores.
Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.
Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitudes, formación...).
La calidad del posterior análisis depende de la calidad de los datos recabados. Ello da una idea de la importancia que tiene esta fase de toma de datos, ya que un análisis riguroso de causas sólo es posible si previamente la toma de datos ha sido correcta.
2.- Construcción del árbol
El árbol se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso último: daño o lesión, aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se continúa con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:
Primera situación. Cadena
El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Segunda situación. ConjunciónEl hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z).
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Tercera situación. Disyunción
Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
Cuarta situación. Hechos Independientes
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
El árbol finaliza cuando se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento humano no estén debidamente controlados.
3.- Administración de la información
A.- Elaboración de medidas correctoras: buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente.
B.- Elaboración de medidas preventivas: generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa.
Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron el último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora global y así para evitar otros accidentes.
Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento en cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas correctoras, deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.
a.- Sites en la red:
1.- Wikipedia
2.- Gobierno en línea
3.- TSJ
4.- INPSASEL
5.-http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=1155
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